Juan Carlos Delgado Castillo Email & Phone Number

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República Dominicana

* Responsable del proceso de implementación, optimización y automatización de las reglas de producto de punta a punta, incluyendo la coordinación con otras áreas de la empresa para capturar, analizar solicitudes de cambio, obtener aprobaciones e implementar los cambios realizados al producto.* Responsable por actualizar y mantener la lista de red de proveedores con su respectiva lista de precios en la plataforma.* Responsable por actualizar todas las posibles reglas de… Show more * Responsable del proceso de implementación, optimización y automatización de las reglas de producto de punta a punta, incluyendo la coordinación con otras áreas de la empresa para capturar, analizar solicitudes de cambio, obtener aprobaciones e implementar los cambios realizados al producto.* Responsable por actualizar y mantener la lista de red de proveedores con su respectiva lista de precios en la plataforma.* Responsable por actualizar todas las posibles reglas de cobertura, de red de proveedores y de limitaciones y exclusiones a nivel de producto e individual.* Responsable por manejar y mantener actualizado el inventario de productos existentes y nuevos productos de acuerdo con la base de datos del departamento de producto manteniendo un canal de comunicación abierto y directo con ellos para reconciliar el inventario.* Responsable por desarrollar y mantener la documentación de los procesos.* Responsable por estudiar, analizar, y crear un mapa de las coberturas, exclusiones, y red de proveedores de cada producto.* Responsable por actualizar las tablas de UCR en todos los sistemas operativos necesarios.* Identifica oportunidades de automatización de procesos relacionados a reglas de productos, red de proveedores y codificación médica.* Garantiza la integridad de la codificación médica y la configuración de las reglas de producto en la plataforma web.* Implementa las reglas de nuevos productos en el sistema, actualiza los cambios realizados a los productos existentes y brinda soporte con el proceso completo de testing. Show less

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PROCESAMIENTO:• Procesar reembolsos, coordinación de beneficios y pago al proveedor.• Examinar las condiciones generales de las pólizas.• Identificar las exclusiones y limitaciones de las pólizas.• Validar y asociar el incremento del deducible por algún diagnostico activo en el sistema.• Validar si un proveedor se encuentra dentro de la red BUPA.• Determinar beneficios de cada plan.• Comprobar la validez fiscal y emisión de las facturas recibidas acorde al… Show more PROCESAMIENTO:• Procesar reembolsos, coordinación de beneficios y pago al proveedor.• Examinar las condiciones generales de las pólizas.• Identificar las exclusiones y limitaciones de las pólizas.• Validar y asociar el incremento del deducible por algún diagnostico activo en el sistema.• Validar si un proveedor se encuentra dentro de la red BUPA.• Determinar beneficios de cada plan.• Comprobar la validez fiscal y emisión de las facturas recibidas acorde al país.• Consultar autorizaciones con el equipo médico.• Validar con el equipo medico, si una condición o limitación necesita aprobación. • Aplicar el deducible según las normas del plan contratado.• Consultar precios y calcular los costos de los procedimientos médicos mediante la herramienta de UCR.• Consultar códigos CPT y HCPCS según corresponda el servicio.• Mantener la calidad por encima de un 95% en las reclamaciones.AJUSTES:• Resolución de casos.• Identificar los errores del reclamo.• Corregir el procesamiento del reclamo de otros colaboradores.• Consultar las solicitudes de servicio al cliente por CRM.• Actualizar los task de CRM.• Validar las aprobaciones del Comité de Apelación.• Escalar los casos al equipo médico.• Soporte de ayuda con los Departamentos de Aseguramiento de la Calidad, Proveedores, Servicio al Cliente y Support Service. Show less

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• Verificar en el sistema los procedimientos médicos.• Organizar las reclamaciones de pago por prestador de salud.• Registrar los servicios médicos realizados por los afiliados.• Procesar los pagos correspondientes a los centros de salud.

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• Correcta redacción de documentos en general.• Digitación de actos notariales.• Manejo de Microsoft Office: Word, Excel, Power Point y Access.